จุฑาทิพย์  เทพสุวรรณ์

สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

            คณะพยาบาลศาสตร์

 

 

 

 

 

การประชุมวิชาการเรื่อง การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency care 2017)

 

< >แนวทางรับมือเมื่อมีภัยพิบัติ

< >< >

การเตรียมความพร้อม รวมถึงฝ่ายสนับสนุนและสถานที่

การรับมือ ทั้งการค้นหา ช่วยชีวิต รักษาพยาบาล การลำเลียงขนย้าย ดูแลสุขภาพจิต และทำงาน

ร่วมกับองค์กรอื่น ๆ

< >การเตรียมความพร้อมรับภัยพิบัติ

ระยะเตรียมความพร้อม โดยการจัดทำแผน เน้นป้องกันและลดผลกระทบของสาธารณภัย ซ้อม

แผนร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

ระยะฉุกเฉินและวิกฤต โดยการค้นหาและกู้ภัย การช่วยชีวิต รักษา ขนย้าย จัดการศพ ดูแลด้านจิตใจ

ระยะกลาง โดยการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบต่าง ๆ

ระยะยาว เป็นการฟื้นฟูส่งเสริมสิ่งจำเป็นในชีวิต ให้คำแนะนำ

การจำแนกผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

          การคัดแยกแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ

การคัดแยกผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ

< >การคัดแยกผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อ

< >

เพื่อให้ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะเร่งด่วนมีสิ่งคุกคามชีวิต ได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว ทันเวลา

< >

เพื่อควบคุมการหมุนเวียนของผู้ป่วยในหน่วยฉุกเฉิน ลดการคับคั่งของผู้ป่วย

< >< >

ผู้ป่วยฉุกเฉินมาก (Emergency) มีภาวะคุกคามต่อชีวิตต้องได้รับการรักษาอย่างทันที ไม่เช่นนั้น

ผู้ป่วยอาจตายหรือพิการได้

ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Urgent) ผู้ป่วยที่ต้องการช่วยเหลือหรือตรวจรักษาโดยเร็ว  หากปล่อยไว้ทิ้งนาน

เกินไปโดยไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้ผู้ป่วยอาจตายหรือพิการได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง

ผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน (Non emergent) เป็นผู้ที่มีอาการเพียงเล็กน้อย หรือไม่ต้องรักษาแบบฉุกเฉิน

Blast injury

การบาดเจ็บจากระเบิด แบ่งเป็น 4 ประเภท

Primary Blast injury

Secondary Blast injury

Tertiary Blast injury

Quaternary Blast injury

2.  Common Pediatric Emergency

ภาวะฉุกเฉินในเด็กที่พบบ่อย

< >38องศาเซลเซียส  สาเหตุ

CBC : WBC>15000, < 5000

อัตราส่วนของ Immature : mature cell > 20%

Band > 6%

Stool exam WBC > 5 cell/Hpf

การรักษา

ให้ยาลดไข้

< >< >< >< >2.2 Lower airway obstruction ได้แก่ asthma , Bronchiolitis, Pneumonia, anaphylaxis,

          3. ภาวะฉุกเฉินของระบบทางเดินประสาท ได้แก่ Status epilepticus, Febrile seizure,

          4. ภาวะฉุกเฉินทางระบบอาหาร ภาวะท้องร่วงพบได้บ่อยซึ่งมักทำให้เกิดการขาดน้ำ จนถึงติดเชื้อในกระแสเลือดได้

 

3. ภาวะฉุกเฉินทางจิตเวช

          สิ่งที่พยาบาลต้องรู้คือ customer focus สิ่งที่อยู่ในใจหรือความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย  แนวทางการป้องกัน จัดการความรุนแรงในที่ทำงาน ทฤษฏีทางจิตเวช  การประเมินสุขภาพจิตและทักษะในการจัดการผลจากการใช้ยาเสพติด

          การประเมินสภาพจิต

< >

ลักษณะทั่วไป เช่น การแต่งตัว ท่าทาง พฤติกรรม

ลักษณะการพูด แสดงถึงกระแสความคิด ความต่อเนื่องของเรื่องราว

< >< >< >ปัญหาทางจิตเวชที่พบบ่อย

< >< >< >

Anxiety hyperventilation

Substance use disordersalcohol intoxication, alcohol withdrawal

4. ภาวะฉุกเฉินทางต่อมไร้ท่อ   ได้แก่

          4.1  hypoglycemia  โดยทั่วไปมักมีอาการเมื่อระดับน้ำตาลต่ำกว่า 60 mg/dl  การรักษา โดยการหาสาเหตุจากนั้นจึงให้50% glucose 50 cc. และควรรับไว้ในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการต่อ

          4.2 DKA เป็นภาวะที่ร่างกายขาดinsulin ร่วมกับมี counter regular hormone มากเกินไป ทำให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับมีภาวะคีโตนคั่ง  ซึ่งสาเหตุมักมาจาก ภาวะเครียดต่อร่างกาย ได้รับยาบางชนิด โดยจะมีอาการเฉียบพลัน  ตรวจพบน้ำตาลมากกว่า 250 mg/dl  และpH< 7.3  การรักษามุ่งลดระดับน้ำตาลและชดเชยน้ำในร่างกายและรักษาภาวะ metabolic acidosis  โดยการเริ่มให้ 0.9% Nacl 250-500 cc/ชม.  และให้อินซูลิน 0.1 u/kg/hr  จนกว่าระดับน้ำตาล< 200 mg/dl  แล้วจึงเปลี่ยน IV 5%D/N/2  และให้RI ต่ออีก 24-48 hrs.

          4.3 HHS เป็นภาวะน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 600 mg/dl แต่ไม่พบคีโตน ทำให้ปัสสาวะมาก ขาดน้ำ มีระดับ serum osmolarity >320 mOsm/kg ผู้ป่วยมักมาด้วยซึม หมดสติ การรักษาโดยให้สารน้ำร่วมกับอินซูลินเข้ากระแสเลือด

          4.4 Thyroid crisis  ร่างกายผลิตฮอร์โมนธัยรอยด์มากเกินไป มักมีอาการไข้สูง ผิวหนังอุ่น เหงื่อออก ระบบประสาทเปลี่ยนแปลง ระบบหัวใจผิดปกติ ระบบหายใจ ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ จะตรวจเลือดพบ T3 T4 สูง  TSH ต่ำ ร่วมกับมีการทำงานของอวัยวะล้มเหลว การรักษาโดยการให้ PTU , Iodine, Propanolol, Hydrocortisone

          4.5  Mixedema coma พบในภาวะHypothyroid มานาน มีอาการของเมตาบอลิซึมลดลง และซึมจนหมดสติได้ ตรวจพบ TSH สูง T3 T4 ต่ำ  รักษาโดยการให้eltroxin 10 tab stat

          4.6 adrenal crisis เกิดจากขาดฮอร์โมนต่อมหมวกไต รักษาโดยการให้สารน้ำและสเตียรอยด์

5. New CPR 2017

          การ CPR แบ่งเป็น

< > 

OHCA

ขณะนั้น ให้เริ่มทำการช่วยชีวิต รวมถึงการใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าที่มีในสถานที่สาธารณะ

 

โดยการCPR เน้นเรื่องคุณภาพการช่วยชีวิตเป็นอย่างมาก  โดยเน้นในด้าน

Rate : อัตราการปั๊มหัวใจ เปลี่ยนจากอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที่ เปลี่ยนเป็นปั๊มอย่างน้อย 100

แต่ไม่ควรเกิน 120 ครั้งต่อนาที 

Depth : การปั๊มในแต่ละครั้ง เปลี่ยนจากการปั๊มให้ลึกอย่างน้อย 5 ซม.( 2 นิ้ว ) เป็นปั๊มให้ลึก

อย่างน้อย 5 ซม.แต่ไม่ควรลึกเกิน 6 ซม.( 2.4 นิ้ว )

Recoil : ต้องไม่พักมือหรือปล่อยน้ำหนักไว้บนหน้าอกผู่้บาดเจ็บก่อนการปั๊มในครั้งต่อไป ต้อง

ปล่อยให้หน้าอกยกตัวขึ้นสุดก่อนกดในครั้งต่อไปนั้นเอง

Position : ตำแหน่งในการวางมือของการปั๊มต้องวางมือตรงส่วนล่างของกระดูกหน้าอก ( lower

half of sternum bone ) 

นอกจากนั้น ต้องหยุดกดหน้าอกให้น้อยที่สุด  เพื่อเพิ่มจำนวนครั้งของการกดหน้าอกให้ได้สูง

ที่สุด การรบกวนการกดหน้าอกควรเกิดขึ้นแค่ในช่วงของการวิเคราะห์ดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรือการช่วยหายใจเท่านั้น ค่า Chest compression fraction หรือสัดส่วนช่วงเวลาการกดหน้าอกเทียบกับช่วงเวลาในการทำ CPR ทั้งหมด ควรต้องมีค่ามากกว่า 60 

เวอร์ชัน2015เน้นการเข้าถึงเครื่อง AED(Automated External Defibrillator)ให้เร็วที่สุด จึงมีการ

เปลี่ยนชื่อจาก AED เป็น PAD (Public access Defibrillator) เพื่อสร้างความรู้สึกให้กับประชาชนว่า

เครื่องดังกล่าวสามารถใช้ได้แม้ประชาชนที่ไม่เคยได้รับการฝึกการใช้เครื่องมาก่อน  

กระบวนการการช่วยชีวิตของ lay rescuer ค.ศ. 2015  

1. ก่อนเข้าช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ ต้องประเมินสถานะการณ์ความปลอดภัย ก่อนเสมอ

2. จากนั้นทำการประเมินความรู้สึกตัวของผู้บาดเจ็บ หากพบว่าหมดสติ ให้ร้องขอความช่วยเหลือ

จากบุคคลข้างเคียง หรือ โทรศัพท์ขอความช่วยเหลือ 1669 หากมีเครื่อง AED อยู่ใกล้ให้วิ่งไปหยิบมาก่อน หรือวานให้่บุคคลใกล้เคียงไปหยิบมา  

ทำการเช็คการหายใจและชีพจร ภายในเวลา 10 วินาที หากพบว่าหยุดหายใจ หรือมีภาวะ

หายใจเฮือก ( gasping ) ให้เริ่มกระบวนช่วยฟื้นคืนชีพทันที

โดยเริ่มจากการปั๊มหัวใจ 30 ครั้ง สลับกับการเป่าปาก 2 ครั้ง ต่อเนื่องจนกว่าจะมีมีทีม EMS

หรือเครื่องช็อกไฟฟ้ามาถึง

5. หากมีเครื่องช็อกไฟฟ้ามาถึง ให้รีบเปิดระบบใช้งานทันที 

6. ปล่อยให้เครื่องช็อคไฟฟ้าวิเคราะห์คลื่นหัวใจ หากพบว่าเป็นคลื่นไฟฟ้าที่สามารถช็อกได้ให้ทำ

การกดช็อกทันที และทำการ CPR ต่อจนครบ 2 นาที หยุดให้เครื่องช็อกไฟฟ้าอีกครั้ง

กรณีที่เครื่องช็อคไฟฟ้าไม่พบคลื่นที่สามารถช็อกได้ ให้ทำการ CPR ต่อจนครบ 2 นาทีเช่นกัน

แล้วจึงหยุดให้เครื่องวิเคราะห์คลื่นหัวใจอีกครั้ง

8. ทำการ CPR อย่างต่อเนื่องจนกว่าทีม EMS จะมาถึง

6. Poisoning and drug overdose

          การรักษาผู้ป่วยได้รับสารพิษมี 4ขั้นตอน คือ

Decontamination  การลดปริมาณสารพิษที่จะเข้าสู่ร่างกายโดยตรง ซึ่งวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับทางที่ผู้ป่วยได้รับพิษ คือ

ได้รับพิษทางผิวหนัง ให้ถอดเสื้อผ้า รองเท้าออกทันที ล้างตามตัว ซอกต่าง ๆ ล้างออกให้มาก

ที่สุดอย่างน้อย 10 นาที

ได้รับทางตา ให้ล้างตาโดยนอนตะแคงเอาศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง ให้น้ำไหลผ่านตา
ได้รับทางการหายใจ ย้ายผู้ป่วยออกไปในที่อากาศถ่ายเท จัดท่านอนทางเดินหายใจให้โล่ง

สังเกตการณ์บวมของเยื่อบุ

ได้รับทางปาก  ช่วยโดยการทำ gastric lavage, single dose activated charcoal,

whole bowel irrigation

Increase elimination  เร่งการขับสารพิษออกจากร่างกาย โดยเพิ่มกระบวนการขับถ่ายตาม

ธรรมชาติ เช่น การให้ผงถ่านซ้ำ ๆ การเร่งการขับออกทางปัสสาวะ Hemodialysis  Hemoperfusion  Peritodialysis Exchange transfusion

Antidotes การให้ยาต้านการออกฤทธิ์ของสารพิษ แบ่งออกเป็น

ยาต้านฤทธิ์ที่จำเพาะ ซึ่งต้านฤทธิ์โดยตรงกับพิษนั้น
ยาต้านตามสรีระการออกฤทธ์
ยาต้านโดยการดึงสารพิษดออกจากจุดที่ออกฤทธิ์
ยาต้านฤทธิ์โดยเร่งการกำจัดยา

Preventon

ภาวะพิษที่พบบ่อย  ได้แก่ สารเคมีกำจัดศรัตรูพืช  ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ในบ้าน เห็ดและพืชมีพิษ สัตว์พิษและพืชมีพิษ
ภาวะฉุกเฉินทางตา  แบ่งออกเป็น

Non injury ได้แก่ central retinal artery occlusion, optic neuritis, acute closed angle

glaucoma, acute iritis, corneal ulcer, retinal detachment

Injury ได้แก่ close globe injury , open globe injury

ประเภทของภาวะฉุกเฉินทางตาได้แก่ blunt trauma, Burn, Foreign bodies ซึ่งผู้ป่วยตามักมา

ด้วยอาการปวด สู้แสงไม่ได้ และบีบตา ในการประเมินเบื้องต้นได้แก่ VA และการตรวจดูลักษณะภายนอก

Traumatic patient

การประเมินความเสี่ยงในผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม ได้แก่

cardiac system  ได้แก่ IHD  AF LVF
COPD
Adrenal disorder, DM
Hemostaticsystem
GI system

โดยภาวะฉุกเฉินที่พบบ่อย เช่น อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด ปวดท้องเฉียบพลัน การติดเชื้อผิวหนัง

แผลถูกสัตว์กัด แผลไหม้เป็นต้น

ในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินใช้หลักของ primary survey และ secondary survey